Childcare Reference / Référence de garde d'enfants

Name and surname of the applicant / Nom et prénom de la / du candidat(e)*

Since how long have you known her / him ? / Depuis combien de temps la / le connaissez-vous ?*

Is s/he a member of your family / Est-ce un membre de votre famille*

Yes
No

Quel est votre lien de parenté / What is your family tie :*

For how long did s/he look after your child/ren ? / Depuis quand a-t-elle / il gardé vos enfant(s) ?*

Is s/he still looking after your children ? / S'occupe-t-elle / il toujours de vo(s) enfant(s) ?*

Yes
No

If no when did s/he stopped looking after your children ? / Si non, quelle a été la date de fin ?*

How often did s/he look after your child/ren ? / A quelle fréquence gardait-elle/il votre/vos enfant(s) ?*

Several times a week / plusieurs fois par semaine
Several times a month / plusieurs fois par mois
Occasionally / Occasionnellement

Please indicate the age and the number of children s/he cared for / Indiquez l'âge et le nombre d'enfants dont-elle/il a eu la charge*

Quelles étaient les responsabilités et ses tâches vis-à-vis de votre/vos enfant(s) ? Please explain her/his duties with your child/ren ?*

Did you give accomodation to this applicant ? / La personne a-t-elle habité chez vous ?*

Yes
No

If yes during / Si oui pendant combien de temps ?*

Please give your opinion of the applicant's ability to handle new situations and possible stress, culture, shock... / Donnez votre opinion sur la capacité de la/du candidat(e) à s'adapter à de nouvelles situations, au stress, choc de culture etc.*

How would you describe the applicant ? / Comment décririez-vous la/le candidat/e ?

Love for children / Amour des enfants*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Ability to understand children needs / Compréhension des enfants*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Responsability and maturity / Responsabilité et maturité*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Flexibility / Flexibilité*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Ponctuality / Ponctualité*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Honesty / Honnêteté*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Ability to work with adult / Capacité de communiquer avec les adultes*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Sense of organisation / Sens de l'organisation*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Reliable / De confiance*

Excellent / Énormément
Well / Beaucoup
A little / Un peu
Not applicable / Pas du tout

Why do you recommend this young person to volunteer with children ? / Pourquoi la / le recommandez-vous pour occuper d'enfants ?*

Name of the referee / Nom de la personne délivrant la référence*

First name Surname

Title / Civilité*

Mrs / Madame
Miss / Mademoiselle
Mr / Monsieur

Your profession / Votre activité*

Phone number during the day / Téléphone dans la journée*

E-mail*

Reminder*

Je certifie que les renseignements portés ci-dessus sont exacts. I certify that the information carried above is exact.

J'accepte que mes données personnelles soient transmises aux candidats et aux organismes partenaires, à toute structure liée contractuellement et aux autorités de contrôle. Ces destinataires sont situés au sein de l’Union Européenne et également en dehors. Les informations recueillies par Work Abroad à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique interne, dans la finalité d'accompagner le/la jeune candidat(e) dans le programme choisi. Ces données seront conservées durant au maximum 3 ans à compter de notre dernier contact. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données, vous disposez d’un droit d’accès, de retrait et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit, vous pouvez envoyer un email à contact@workabroad.fr ou un courrier à Work Abroad, 111, avenue Victor Hugo 75784 PARIS Cedex 16

Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/

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Childcare Reference / Référence de garde d’enfants

How would you describe the applicant ? / Comment décririez-vous la/le candidat/e ?

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